Выписка
из амбулаторной карты N _____ (ф. 027/у) <*>
Нижний Новгород
Адрес учреждения:
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Возраст:
Рост
Вес -
Индекс массы тела (не более 30 кг/кв. м)
Место жительства:
Место работы:
Полис ОМС:
СНИЛС:
Телефон пациентки:
Пациентка __________ направляется в __________ (название медицинского учреждения, юр. лица, где будет проводиться ЭКО) для проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС
(заполняется медицинской организацией)
Жалобы:
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузий:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: