Сведения
медицинской организации о результатах проведения
ЭКО за счет средств ОМС <*>
N _________________________ от "____" ______________________ 20_______ года
Наименование медицинской организации, выполняющей ЭКО
___________________________________________________________________________
Номер протокола и дата (шифр пациента) ____________________________________
Дата рождения ______________________________
Период проведения ЭКО ______________________
Результат проведенного лечения ____________________________________________
Данные ХГЧ - ______________________________________________________________
Данные 1 УЗИ ______________________________________________________________
Наступление беременности __________________________________________________
Постановка на учет по беременности (куда) _________________________________
Роды (дата родов) _________________________________________________________
______________________________________ _____________________________
(руководитель медицинской организации) ФИО
--------------------------------
<*> По мере изменения статуса пациентки (беременность, наблюдение,
роды) извещение подается повторно.