Администрация города Нижнего Новгорода
(наименование органа муниципального контроля)
“ | ” | 20 | г. | ||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | ||||||
(время составления акта)
Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
№ |
По адресу/адресам:
(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
“ | ” | 20 | г. с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность |
“ | ” | 20 | г. с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность |
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)