Приложение N 2 к Порядку
организации и проведения общественных обсуждений
и публичных слушаний в Петрозаводском городском округе
В ________________________________________
(наименование Организатораобщественных обсуждений публичных слушаний)
Адрес Организатора общественных
обсуждений (публичных слушаний):___________
__________________________________________
от ________________________________________
(наименование или ФИО участника публичных слушаний,
__________________________________________
дата рождения или ОГРН для юр.лиц)
Данные документа, удостоверяющего личность
(для физических лиц):
___________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан документ)
___________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства
и адрес фактического проживания
или места нахождения юр.лица:
______________________________________________
______________________________________________
телефон: ___________, факс: ____________________
адрес электронной почты: ______________________
Предложения и замечания к проекту, подлежащему рассмотрению на общественных обсуждениях (публичных слушаниях)
N | Номер главы, | Текст, структурный элемент, к которому есть замечания | Содержание замечания |
Подлежит заполнению физическими лицами:
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
(данные документа, удостоверяющего личность и место регистрации (жительства) указаны в бланке) в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "Оперсональных данных", даю согласие Организатору общественных обсуждений (публичных слушаний)_________________________________________________________, находящемуся по адресу: _____________________________________________________________________, на обработку моих персональных данных, а именно:
- фамилия, имя, отчество;
- пол, возраст;
- дата и место рождения;
- данные документа, удостоверяющего личность;
- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
- номер телефона (мобильный);
- сведения о земельных участках, объектах капитального строительства, помещениях, правообладателем которых являюсь,
то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие дается в целях участия в общественных обсуждениях, публичных слушаниях и действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Приложение:
1) Копии документов, подтверждающих необходимые сведения для идентификации участника публичных слушаний или общественных обсуждений, предусмотренных частью 12 статьи 5.1 Градостроительного кодекса Российской Федерации.
(Участники общественных обсуждений или публичных слушаний в целях идентификации представляют сведения о себе (фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, адрес места жительства (регистрации) - для физических лиц; наименование, основной государственный регистрационный номер, место нахождения и адрес - для юридических лиц) с приложением документов, подтверждающих такие сведения. Участники общественных обсуждений или публичных слушаний, являющиеся правообладателями соответствующих земельных участков и (или) расположенных на них объектов капитального строительства и (или) помещений, являющихся частью указанных объектов капитального строительства, также представляют сведения соответственно о таких земельных участках, объектах капитального строительства, помещениях, являющихся частью указанных объектов капитального строительства, из Единого государственного реестра недвижимости и иные документы, устанавливающие или удостоверяющие их права на такие земельные участки, объекты капитального строительства, помещения, являющиеся частью указанных объектов капитального строительства.)
_____________________
(дата подписания)
Участник общественных обсуждений
(публичных слушаний):________________/_________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
* М.П. ( *если имеется)