Действующий

О реализации республиканской целевой программы "Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан" на 2012 - 2014 годы

Приложение N 6
к Порядку организации работы по предоставлению
отдельным категориям граждан мер
социальной поддержки по льготному
зубопротезированию в рамках реализации
республиканской целевой программы
"Предоставление мер социальной поддержки
по зубопротезированию отдельным
категориям граждан в Республике Башкортостан"
на 2012 - 2014 годы, утвержденной
Постановлением Правительства
Республики Башкортостан
от 18 июля 2011 г. N 241
(в редакции Постановления Правительства
Республики Башкортостан
от 7 декабря 2011 г. N 451)

ЗАЯВКА
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации (МО) РБ)

для участия в реализации Программы "Предоставление мер
социальной поддержки по зубопротезированию отдельным
категориям граждан в Республике Башкортостан"
на 2012 - 2014 годы
(в редакции Постановления Правительства
Республики Башкортостан от 7 декабря 2011 года N 451)

на 201__ г.


N	Перечень документов *	Серия	N	Дата выдачи	Срок окончания
1.	Лицензия на осуществление медицинской деятельности, в том числе на виды медицинской помощи: при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: стоматологии ортопедической; при осуществлении амбулаторно- поликлинической медицинской помощи, в том числе: при осуществлении специализированной медицинской помощи по: стоматологии ортопедической; контролю качества медицинской помощи
2.	Приказ о создании Врачебной комиссии

* все документы предоставляются ежегодно до 1 ноября текущего года в двух экземплярах:

1) оригинал;

2) копия, заверенная руководителем МО.

Руководитель медицинской организации ___________ /____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)