УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ПРИЕМА ГРАЖДАН N ___
Дата приема "___" _______ 20______ г. ___ час. ___ мин.
Отметка о получении письменного обращения во время приема _________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.
заявителя _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место его работы __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные, адрес, телефон _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Содержание обращения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Когда, по какому вопросу обращался(ась)
ранее _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отметка об ответе заявителю _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, осуществившего прием ________________________________________
(расшифровка подписи) ________________________________________________
Подпись
заявителя _________________________________________________________________
(расшифровка подписи) _____________________________________________________
Документ сверен по:
"Республика Башкортостан", N 220(27205), 19.11.2010.