(в ред. Приказов Обрнадзора Республики Башкортостан от 23.01.2013 N 109, от 18.12.2014 N 3604)
Форма
ПРОТОКОЛ N ___ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
"__" __________ 20__ г. _____________________
место составления
1. Мною, ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное наименование должности, место работы, фамилия и инициалы лица,
составившего протокол об административном правонарушении
на основании подпункта 90 части 2, частей 3, 4 и 6 статьи 28.3
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
(далее КоАП РФ) составлен настоящий протокол в
отношении _________________________________________________________________
фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен
протокол об административном правонарушении
2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол
Для физического (должностного) лица:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность _____серия ___ N ___
Выдан _____________________________________________________________________
кем, когда
ИНН _______________________________________________________________________
Место регистрации (место жительства) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________