МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ПРИКАЗ

от 24 июня 2013 года N 1123


"О совершенствовании работы по раннему
 выявлению онкологических заболеваний"

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Минздрава Республики Татарстан от 7 августа 2023 года N 1759
____________________________________________________________________

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 25.04.2013 N 708 "О проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в РТ в 2013 году" и в целях совершенствования работы по раннему выявлению онкологических заболеваний, в том числе визуальных локализаций, приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Методические рекомендации "Маммографическое обследование. Оценка маммографических снимков по системе BI-RADS" (Приложение N 1);

1.2. Методические рекомендации "Цитологическое исследование мазка с шейки матки" (Приложение N 2);

1.3. Методические рекомендации "Исследование кала на скрытую кровь" (Приложение N 3);

1.4. Методические рекомендации "Определение уровня простатспецифического антигена (PSA) в крови" (Приложение N 4).

2. Руководителям медицинских организаций, участвующих в проведении диспансеризации определённых групп взрослого населения, обеспечить:

2.1. Проведение медицинского обследования в ходе диспансеризации определённых групп взрослого населения в соответствии с приложениями N 1-5 к настоящему приказу;

2.2. Рекомендовать закупку необходимых расходных материалов для проведения исследований в соответствии с приложениями N 1-5 к настоящему приказу в порядке, установленном законодательством;

2.3. Учитывать методические рекомендации согласно приложениям N 1-5 при заключении договоров для взаиморасчетов между медицинскими организациями за медицинские услуги, оказанные при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказом Минздрава РТ от 25.04.2013 N 708.

3. Главному врачу ГАУЗ "Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан" Р.Ш. Хасанову обеспечить:

3.1. Организационно-методическое руководство и оказание консультативной помощи специалистам медицинских организаций Республики Татарстан по вопросам ранней диагностики онкологических заболеваний, в том числе визуальных локализаций;

3.2. Разработку и представление в Министерство здравоохранения Республики Татарстан предложений по совершенствованию работы в целях ранней диагностики онкологических заболеваний в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан.

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан С.А. Осипова.

     
Маммографическое обследование. Оценка маммографических
 снимков по системе BI-RADS

     
Методические рекомендации

     
Техника выполнения снимков
 рентген-лаборантом

Перед каждым обследованием рентген-лаборант должен предупредить пациента, что процедура неприятная, болезненная, связана с компрессией молочной железы!

Техника выполнения снимков
 в прямой проекции (R-cc, L-cc)

1. Рентген-лаборант перед каждым обследованием должен обработать объектный столик дезинфицирующим средством (допустимые средства посмотреть в руководстве по эксплуатации оборудования).

2. Попросить раздеться пациентку сверху по пояс.

3. Пациентка встает лицом к объектному столику. Рентген-лаборант подносит руку тыльной стороной под грудь и регулирует высоту объектного столика (между объектным столиком и молочной железой должно остаться расстояние, равное толщине руки лаборанта). Край компрессионной пластины должен касаться грудины; руки пациентки согнуты в локтевых суставах, разведены, ладони вверх (это расслабит верхний плечевой пояс, что позволит максимально вытянуть молочную железу и предотвратит попадание плечевого сустава в проекцию снимка). Голову пациентки просят повернуть в левую сторону при снимке правой груди, в правую при снимке левой груди (Рис. 1-2).

4. Рентген-лаборант максимально вытягивает молочную железу и фиксирует ее свободной рукой, второй рукой фиксирует пациентку. Просит не двигаться (Рис. 3-4).

5. Производит компрессию молочной железы (компрессия составляет от 2 кг до 15 кг аппарат выставляет компрессию автоматически, в зависимости от размера и толщены молочной железы, в случае недостаточной компрессии возможно доведение вручную) (Рис. 5.).

6. Выставить разметку проекции (R-cc, L-cc, R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml).

7. Выбрать нужное положения фотоэкспонометра в зависимости от размера молочной железы.

8. Выставить параметры экспонирования (в зависимости от аппаратуры, возможен автоматический подбор параметров), сделать снимок.

Техника выполнения снимков в косой
и боковой проекциях (R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml)

1. Рентген-лаборант выставляет правильный проекционный угол рентгеновской трубки (45 градусов, 90 градусов, в зависимости от проекции) (Рис. 7.).

2. Пациентка встает боком к объектному столику. Рентген-лаборант берет правую руку пациентки (при снимке правой груди) и кладет подмышечную впадину на угол объектного столика, регулирует высоту манипуляционного столика так, чтобы между углом и подмышечной впадиной было расстояние равное толщине двух пальцев. Голова пациентки повернута в противоположную сторону снимаемой молочной железы, а свободная рука пациентки отводит вторую молочную железу от зоны проекции снимка (Рис. 8).

3. Рентген-лаборант максимально вытягивает молочную железу и фиксирует свободной рукой. Второй рукой фиксирует пациентку. Просит не двигаться (Рис. 9-10).

4. Производит компрессию молочной железы (компрессия составляет от 2 кг до 15 кг аппарат выставляет компрессию автоматически, в зависимости от размера и толщены молочной железы, в случае недостаточной компрессии возможно доведение в ручную) (Рис. 11.).

5. Выставить разметку проекции (R-cc, L-cc, R-mlo, L-mlo, R-ml, L-ml).

6. Выставить параметры экспонирования (в зависимости от аппаратуры, возможен автоматический подбор параметров), сделать снимок.

Критерии правильной укладки молочной
железы в прямой проекции

1. Молочная железа расположена по центру пленки, визуализируются все отделы молочной железы (наружные и внутренние ее отделы);

2. Сосок выведен на контур железы;

3. В 30,0% случаев визуализируется грудная мышца (как правило, у худощавых женщин, без искривления позвоночника) (Рис. 12-13).

Критерии правильной укладки молочной
железы в косой проекции

1. Молочная железа расположена по центру пленки, визуализируются все отделы молочной железы (нижний и верхний отделы);

2. Ретромаммарная клетчатка;

3. Грудная мышца - частично (должна изображаться кзади, по крайней мере, до линии соска молочной железы);

4. Переходная складка (Рис. 14-15).

При необходимости возможно выполнение снимков в дополнительных проекциях. К ним относятся: боковая (рентгеновская трубка наклонена под 90 градусов); прицельные снимки (предусматривают специальные насадки, различной площади); прицельные снимки с прямым увеличением (предусматривают специальные насадки, различной площади и специальный увеличительный столик - держатель кассет). Последние две проекции предусматривают специальное оборудование, при его отсутствии можно воспользоваться дополнительными снимками с наклоном трубки 5-10 градусов.

Дополнительные снимки выполняются для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, лучшей визуализации кальцинатов. При выполнении прицельных снимков компрессии подлежит только интересуемый участок, остальные поля молочной железы свободны, это позволяет добиться лучшей визуализации участка и избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней (Рис. 18-19).

Техника выполнения прицельных снимков

1. Врач-рентгенолог должен указать рентген-лаборанту интересуемый участок молочной железы на снимках (R-cc, L-cc) либо поставить метку на коже молочной железы.

2. Рентген-лаборант меняет стандартную сдавливающую пластину на специальную насадку для прицельных снимков, и прикрепляет внешнюю диафрагму (диафрагма исключает рассеивания рентгеновского луча, центрирует луч на интересуемый участок).

3. Техника укладки молочной железы такая же, как при выполнении стандартных снимков (Рис. 16-17).

4. Рентгеновский луч должен падать на центр интересуемого участка.

5. Компрессия производится только интересуемого участка.

Особенности укладки большой в размерах
 и малой молочной железы

При небольших размерах молочной железы, принципы укладки остаются стандартными, используют столик - держатель кассет 18-24. Следует обращать свое внимание на центрацию рентгеновского пучка - он должен быть строго по центру молочной железы (в случаи нарушения центрации - снимок получится плохого качества). Компрессия малой груди производиться до полной ее неподвижности под сдавливающей пластиной (бывает достаточно 2 кг).

При больших размерах молочной железы используют столик - держатель кассеты 24-30, при его отсутствии молочную железу снимают по частям. Обращают свое внимание на центрацию пучка. Компрессия производиться до полной неподвижности молочной железы под сдавливающей пластиной, при необходимости компрессию производят вручную, путем вращения рычага движения сдавливающей пластины.

BI-RADS система

При оформлении заключения маммографического исследования врачи рентгенологи используют систему BI-RADS. Эта система (the breast imaging reporting and data system) известна во всем мире и предназначена для оценки маммографического исследования. Эта система систематизирует работу врача, позволяет выделить группу пациенток, нуждающихся в одном методе дообследования. Система включает в себя 5 категорий. Категория выставляется в зависимости от выявленной патологии. Каждой категории соответствует определенная тактика ведения пациентки (таблицы 1-2).

     
Классификация узловых образований по категориям Bi-Rads

     
Модифицированная классификация выявленных изменений
по результатам стандартной маммографии в 2-х проекциях

     
Цитологическое исследование мазка с шейки матки

     
Методические рекомендации

Методика забора мазка с шейки матки для цитологического исследования.

Перед взятием соскоба необходимо осмотреть шейку матки в зеркалах. Если при осмотре шейки в зеркалах выявляется патология шейки матки, то соскоб не производится, а пациентка направляется к гинекологу. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на поверхности шейки матки. Излишнее количество слизи осторожно убирается мягким ватным тампоном путем легкого промокания. Упаковка Цервекс щеточки вскрывается. Щеточка вводится во влагалище под контролем глаза и её конус осторожно направляется в цервикальный канал. После введения конуса щеточки в цервикальный канал щеточка прижимается к поверхности шейки матки и производится 5 полных круговых движений - трижды по часовой стрелке и дважды против часовой стрелки.

Щеточка удаляется из влагалища, её содержимое наносится на предметное стекло линейным движением вдоль стекла, используя обе стороны щеточки. После этого мазок фиксируется.

Очень важно правильно ввести конус щеточки в цервикальный канал, от этого зависит качество взятия мазка.