Приложение N 3
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Псковской области
Руководителю центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Псковской области
___________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)
___________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего
его личность, сведения о дате выдачи указанного
документа и выдавшем его органе)
проживающего по адресу: ___________
__________________________________
телефон: __________________________
Я, __________________________, добровольно даю свое согласие (Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения) на проведение медицинского обследования врачами центральной психолого-медико-педагогической комиссии Псковской области.
"___" __________ 20___г. _____________________________
(Подпись несовершеннолетнего)