Направление в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Псковской области
(оформляется на бланке организации, психолого-медико-педагогической комиссии муниципального района (городского округа) по месту жительства (регистрации) ребенка)
Организация, психолого-медико-педагогическая комиссия муниципального района (городского округа)
_______________________________________________________________________________________
(официальное наименование)
направляет ____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, адрес по месту жительства)
с письменного согласия родителей (законных представителей) ребенка, в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Псковской области для прохождения психолого-медико-педагогического обследования в связи с
_______________________________________________________________________________________
(указываются причины, по которым ребенок направляется в центральную
психолого-медико-педагогическую комиссию Псковской области)
"___" __________ 20___г. __________________________________
(Подпись руководителя организации,
М.П. психолого-медико-педагогической
комиссии муниципального района
(городского округа)