Действующий

О реализации Закона области от 09 ноября 2012 г. N 1219-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей" (с изменениями на 17 февраля 2023 года)

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты на третьего
ребенка или последующих детей


Территориальный отдел
 (уполномоченное учреждение)
_________________
района           
Комитета по социальной защите
 Псковской области
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
проживающего (ей) по адресу: _________,

тел._____________
      (в редакции, введенной в действие с 11.10.19 постановлением Администрации области от 24.09.2019 N 346)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты


В соответствии со статьей 2 Закона Псковской области от 09 ноября 2012 г. N 1219-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату при рождении третьего ребенка (последующих детей).

Заявляю, что за период с "__" _______ 20_ г. по "__" _______ 20_ г. общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи

Дата рождения

Степень родства

Место проживания

   (Графа 4 в редакции, введенной в действие с 20.10.15 постановлением Администрации области от 05.10.2015 N 443)     

       

составил: _______________________________________ рублей____ коп.,

из них:

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма (руб. коп.)

Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты

1

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2

Денежное довольствие

3

Пенсии, пособия, стипендии, компенсации

4

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

5

Полученные алименты

6

Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду

7

Иные виды денежных доходов


Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _________________________________ руб.__ коп., удерживаемые __________________________________________________________________     

__________________________________________________________________ .

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу производятся удержания)

К заявлению прилагаются следующие документы: (перечислить) __      

___________________________________________________________________      

___________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить на мой счет _____________      

_________________________________________________________ в банке

(реквизиты)     

____________ _____________

           Дата                         Подпись

Обязуюсь сообщать не позднее чем в 3-месячный срок сведения об изменении доходов и состава семьи.

"___ " ___________ 20__ г. __________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю прилагаемыми документами.

"___ " ___________ 20__ г. __________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"___ " ___________ 20__ г. __________________