(форма)

ПРОЕКТ,

представляемый на конкурс целевых проектов
социально ориентированных некоммерческих организаций

I. Описание проекта

Содержание

Поле для заполнения

1. Приоритетное направление, на решение конкретных задач
по которому в соответствии с пунктом 1 статьи 31.1
Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ и пунктом 1
статьи 11 областного закона от 27 апреля 2011 года N 281-21-ОЗ
направлен проект

2. Наименование проекта

3. Краткое описание проекта (основная идея, целевая аудитория,
содержание, ожидаемые результаты, решаемая проблема,
актуальность), объем текста - до 250 символов

4. География проекта (муниципальные образования
Архангельской области, на территории которых реализуется
проект)

5. Дата начала реализации проекта (день, месяц, год)

6. Дата окончания реализации проекта (день, месяц, год)

7. Обоснование социальной значимости проекта, объем текста -
до 2500 символов

8. Сведения о размещении информации о проекте
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»:
сетевой адрес файлов с подробным описанием проекта
и презентацией проекта, письмами партнеров о поддержке
проекта, дополнительная информация по проекту (заполняется
по желанию заявителя)

9. Целевые группы проекта (наименование
целевых групп с указанием количества лиц,
вовлеченных в реализацию проекта)

Целевые группы

Количество человек

1) алко- и наркозависимые лица

2) беженцы

3) лица без определенного места жительства

4) ветераны

5) дети и подростки

6) женщины

7) лица, находящиеся в местах лишения свободы

8) мигранты

9) многодетные семьи (трое и более детей в возрасте до 18 лет)

10) люди с ограниченными возможностями здоровья

11) молодежь и студенты

12) пенсионеры

13) дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации

14) лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию

15) онкобольные

16) лица с тяжелыми формами хронических заболеваний

17) лица, пострадавшие от насилия

18) лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций

19) лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды

20) (свой вариант)

10. Цель (цели) проекта

11. Задачи проекта

12. Партнеры проекта

Партнер

Вид поддержки

13. Организация информационного
сопровождения проекта (с указанием средств массовой информации и освещаемых событий)

14. Количественные результаты

Показатель

Плановое значение

1) количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта

2) количество человек, получивших помощь в натуральной форме
в рамках благотворительной деятельности

3) количество человек, которым оказаны услуги в сфере социального обслуживания населения

4) количество человек, которым оказаны услуги в сфере образования, просвещения

5) количество человек, которым оказаны услуги в сфере
здравоохранения

6) количество человек, которым оказаны услуги в сфере культуры
и искусства

7) количество человек, которым оказаны услуги в иных сферах
некоммерческой деятельности

8) количество человек, получивших юридическую помощь на безвозмездной основе

9) количество человек, получивших юридическую помощь на льготной основе

10) количество некоммерческих неправительственных организаций, получивших поддержку

11) (свой вариант)

15. Качественные результаты

16. Количество волонтеров,
участвующих в реализации проекта

17. Развитие проекта и источники
ресурсного обеспечения в дальнейшем
(заполняется по желанию заявителя)

II. Руководитель проекта

1. Фамилия, имя и отчество руководителя проекта

2. Должность руководителя проекта
в организации-заявителе

3. Дополнительная информация о руководителе
проекта (ученое звание, ученая степень, членство
в коллегиальных органах и т.п.)

4. Рабочий телефон руководителя проекта

5. Мобильный телефон руководителя проекта

6. Электронная почта руководителя проекта

7. Образование руководителя проекта

Специальность

Образовательная организация

Период обучения

8. Опыт работы руководителя проекта (заполняется
по желанию заявителя, указывается до пяти мест
работы)

Должность

Организация

Период работы

9. Опыт реализации социально значимых проектов
у руководителя проекта (заполняется по желанию
заявителя, указывается до пяти проектов)

Роль в проекте

Наименование и краткое
описание проекта

Период реализации проекта

10. Сведения о размещении информации о проекте
в информационно-телекоммуникационной сети
«Интернет»: сетевой адрес файлов, содержащих
рекомендательные письма, отзывы, характеристики
(заполняется по желанию заявителя)

III. Команда проекта

N
п/п

Фамилия, имя отчество
члена команды

Должность или роль в заявленном
проекте

Образование
(специальность,
образовательная
организация, период
обучения)

Опыт работы
(должность,
организация,
период работы)

Опыт реализации
социально
значимых проектов
(роль в проекте, его
краткое описание)

Дополнительные сведения

IV. Информация о социально ориентированной некоммерческой организации-заявителе

1. Полное название социально
ориентированной некоммерческой
организации (далее - организация)
с указанием организационно-правовой формы

2. Сокращенное название организации

3. Сведения о размещении устава организации
в информационно-телекоммуникационной
сети «Интернет» (сетевой адрес файла,
заполняется по желанию заявителя)

4. Место нахождения организации

5. Адрес организации

6. Адрес для направления организации
почтовых сообщений

7. Банковские реквизиты организации

Реквизиты

Поле для заполнения

Наименование кредитной организации

ИНН/КПП

Корреспондентский счет

БИК

Расчетный счет

8. Основные направления деятельности
организации (указать до пяти видов
деятельности)

Виды деятельности

Отметка

1) социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан

2) деятельность в области образования, просвещения, содействие такой
деятельности

3) деятельность в области науки, содействие такой деятельности

4) деятельность в области культуры, искусства, содействие такой деятельности

5) деятельность в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, содействие такой деятельности

6) деятельность в области физической культуры и спорта, содействие такой
деятельности

7) охрана окружающей среды и защита животных

8) благотворительная деятельность

9) содействие благотворительности

10) деятельность в области добровольчества

11) деятельность в области улучшения морально-психологического состояния граждан, содействие духовному развитию личности

12) поддержка общественно значимых молодежных инициатив, проектов,
детского и молодежного движения, детских и молодежных организаций

13) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита
самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации

14) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации

15) проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества

16) охрана и содержание объектов и территорий, имеющих историческое,
культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений

17) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе некоммерческим организациям

18) медицинская и социальная реабилитация, социальная и трудовая
реинтеграция лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических
средств или психотропных веществ

19) профилактика социально опасных форм поведения граждан,
включая участие в деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

20) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий,
экологических, техногенных или иных катастроф

21) оказание помощи пострадавшим в результате социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам

22) социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов

23) участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ

24) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий,
экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению
несчастных случаев

25) содействие повышению мобильности трудовых ресурсов

26) увековечение памяти жертв политических репрессий

27) антикоррупционная деятельность, включая формирование в обществе
нетерпимости к коррупционному поведению

28) (свой вариант)

9. Целевые группы, опыт работы с которыми
имеет организация

Целевые группы

Отметка

1) алко- и наркозависимые

2) беженцы

3) лица без определенного места жительства

4) ветераны

5) дети и подростки

6) женщины

7) лица, находящиеся в местах лишения свободы

8) мигранты

9) многодетные семьи (трое и более детей в возрасте до 18 лет)

10) люди с ограниченными возможностями здоровья

11) молодежь и студенты

12) пенсионеры

13) дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации

14) лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию

15) онкобольные

16) лица с тяжелыми формами хронических заболеваний

17) лица, пострадавшие от насилия

18) лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций

19) лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды

20) (свой вариант)

10. География организации (муниципальные
образования, на территории которых
осуществлялась деятельность организации)

11. Контактный телефон организации

12. Адрес электронной почты (при наличии)

13. Адрес сайта организации
в информационно-телекоммуникационной
сети «Интернет» (при наличии)

14. Тематические группы организации
в социальных сетях в информационно-
телекоммуникационной сети «Интернет»

15. Фамилия, имя отчество руководителя
организации, контактный телефон
и электронная почта

16. Наименование должности руководителя
организации

17. Фамилия, имя, отчество главного
бухгалтера, контактный телефон
и электронная почта

18. Количество членов (участников)
организации: физических лиц, юридических
лиц (заполняется по желанию заявителя)

19. Количество работников (на 31 декабря
года, предшествовавшего году подачи
конкурсной документации)

20. Количество добровольцев
в предшествующем календарном году
(заполняется по желанию заявителя)

21. Доходы организации (в рублях)
за предыдущий год (заполняется по желанию
заявителя)

Показатель

Значение
(в рублях)

1) гранты Президента Российской Федерации на развитие
гражданского общества (далее - президентские гранты)

2) гранты, взносы, пожертвования российских некоммерческих
организаций (исключая президентские гранты)

3) взносы, пожертвования российских коммерческих организаций

4) взносы, пожертвования российских граждан

5) гранты, взносы, пожертвования иностранных организаций
и иностранных граждан

6) средства, полученные из федерального бюджета

7) средства, полученные из областного бюджета

8) средства, полученные из местных бюджетов

9) доходы (выручка) от реализации товаров, работ, услуг,
имущественных прав

10) внереализационные доходы (дивиденды, проценты по депозитам
и т.п.)

11) прочие доходы

22. Общая сумма расходов организации
за предыдущий год (заполняется
по желанию заявителя)

23. Количество благополучателей
за предыдущий год (с января по декабрь)
(заполнятся по желанию)

Показатель

Значение

физические лица

юридические лица

24. Реализованные проекты и программы
за последние 5 лет

N
п/п

Название
проекта

Объем
финансирования
(в руб.)

Источник
финансирования
(в соответствии
с пунктом 21)

Период

выполнения

Основные результаты

25. Имеющиеся в распоряжении организации
материально-технические и информационные
ресурсы: помещение, оборудование, другое
(заполняется по желанию заявителя)

26. Публикации в средствах массовой
информации (заполняется по желанию
заявителя)

V. Календарный план реализации проекта

N
п/п

Задача (в соответствии
с пунктом 11 раздела I
«Информация о проекте»
настоящей формы)

Мероприятие

Ответственный
член команды
проекта

Дата
начала

Дата

завершения

Непосредственные

результаты
мероприятия

Ожидаемые конечные
результаты (эффекты)

VI. Бюджет проекта

Наименование статьи (представленные статьи расходов
являются примером для формирования структуры
сметы и не носят обязательный характер)

Общая

стоимость
(рублей)

Софинансирование
(если имеется)
(рублей)

Запрашиваемая

сумма
(рублей)

Обоснование статьи
(группы статей)
с привязкой к пунктам
календарного плана
реализации проекта,
калькуляция суммы статьи

1. Оплата труда и услуг

1.1. Оплата труда штатных работников, включая НДФЛ

должность

должность

должность

1.2. Выплаты физическим лицам (за исключением индивидуальных предпринимателей) за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам, включая НДФЛ

1.3. Страховые взносы

Страховые взносы с выплат штатным работникам

Страховые взносы с выплат физическим лицам по гражданско-правовым договорам

2. Командировочные расходы

3. Офисные расходы (аренда нежилого помещения, коммунальные услуги, услуги связи, услуги кредитных организаций, электронный документооборот, почтовые услуги, компьютерное оборудование и программное обеспечение (включая справочные информационные системы, бухгалтерское программное обеспечение), канцтовары
и расходные материалы)

4. Приобретение, аренда специализированного оборудования, инвентаря и сопутствующие расходы

5. Разработка и поддержка интернет-сайтов, электронных информационных систем и иные аналогичные расходы

6. Оплата юридических, информационных, консультационных услуг и иные аналогичные расходы

7. Расходы на проведение мероприятий

8. Издательские, полиграфические и сопутствующие расходы

9. Прочие расходы

ВСЕГО

Настоящим подтверждаю:

согласие с условиями Положения о конкурсах целевых проектов социально ориентированных некоммерческих организаций и порядке предоставления субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям, утвержденного постановлением Правительства Архангельской области от 20 сентября 2011 года N 334-пп;

актуальность и достоверность информации, представленной в составе настоящей информации о проекте;

актуальность и подлинность сведений, представленных в составе настоящей информации о проекте;

отсутствие в представленном на конкурс проекте мероприятий, осуществление которых нарушает требования законодательства Российской Федерации и законодательства Архангельской области;

отсутствие в настоящей форме информации, использование которой нарушает требования законодательства Российской Федерации и законодательства Архангельской области;

отсутствие процедуры ликвидации организации, производства по делу о несостоятельности (банкротстве) организации, приостановления ее деятельности;

отсутствие в составе учредителей организации политических партий;

отсутствие упоминания наименования политических партий в уставе организации;

отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политическим партиям или их региональным отделениям;

отсутствие у организации фактов нецелевого использования субсидии из федерального бюджета, областного бюджета или местного бюджета (за исключением случая, если заявитель обжалует наличие таких фактов в соответствии с законодательством Российской Федерации и решение по такой жалобе на день рассмотрения конкурсной документации не принято);

отсутствие у организации просроченной задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, срок исполнения по которым наступил (за исключением задолженности, обжалуемой организацией в установленном порядке, при отсутствии решения по соответствующему заявлению организации на дату подачи настоящей заявки).

Руководитель организации
____________________________
     (должность, официальное
     наименование организации)

«___» ________________ 20 __ г.

М.П. (при наличии)».

____________________
(подпись)

____________________________
(Ф.И.О.)