Управление по вопросам семьи,
опеки и попечительства
Администрации  
муниципального образования
"Город Архангельск"

Начальнику отдела  
по __________________________
территориальному округу

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ____________________________________________________________________________________________,
                                                        (фамилия, имя, отчество полностью)

действующий (-щая) на основании:

 _________________________________________________________________________________________________

(строка заполняется представителем заявителя, указывая: удостоверение опекуна либо доверенность)

прошу признать:

   мою семью

   семью _____________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. гражданина, чьи интересы представитель заявителя представляет по доверенности)

   моего опекаемого____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого)

малоимущей(-щим) для оказания мер социальной поддержки за счет средств городского бюджета, а именно (нужное отметить знаком "V"):     

   для предоставления одноразового горячего питания в муниципальном образовательном учреждении;

   для предоставления социального места в муниципальном дошкольном образовательном учреждении;

   для единовременной частичной компенсации стоимости путевок в стационарные и профильные лагеря;

   для выплаты социального пособия на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством).

Для признания семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей (-щим) сообщаю следующую информацию:

Адрес регистрации семьи (одиноко проживающего гражданина) по месту жительства: г. Архангельск,

 _________________________________________________________________________________________________

Организация, осуществляющая ведение регистрационного учета граждан по месту жительства в указанном жилом доме (нужное отметить знаком "V"):

   МУ "ИРЦ"

   другая организация: _________________________________________________________________________

(указать название организации)

     Контактный телефон заявителя (представителя заявителя): ___________________________________________

Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя*:
* при решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его семьи либо опекаемого представитель заявителя не указывается

Фамилия,     
имя, отчество
(полностью)

Дата  
рождения

Адрес регистрации
(при совпадения
с адресом заявителя указывается
"Тот же")

ИНН
(при наличии)

СНИЛС застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования
(при наличии)

Степень
родства

1.

2.

3.

4.

5.

Сведения о доходах семьи**:
** указываются все виды доходов, полученных заявителем и каждым членом его семьи  
в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения, и их источники.
При решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его семьи либо опекаемого
доходы представителя заявителя не указываются

Фамилия,    
имя, отчество

Вид дохода  
(зарплата, пенсия,
пособия, компенсации и т.д.)

Источники дохода

1.

2.

3.

4.

5.

Сообщаю, что за последние 6 месяцев я и члены моей семьи (опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг получали/ не получали;

льготы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг имели/ не имели;

доходы от реализации имущества (транспортных средств, жилых домов, квартир, комнат, дач, земельных участков) имели/ не имели. Данное имущество находилось в собственности менее трех лет/более трех лет;

социальные и имущественные налоговые вычеты получали/ не получали;

средства материнского (семейного) капитала, единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала получали/ не получали.

Других доходов, не указанных в заявлении, я и члены моей семьи (опекаемый, доверитель и члены его семьи) за последние 6 месяцев не имели.     

Дополнительные сведения:

ребенок (дети) является(-ются) воспитанником(-ами) муниципального дошкольного образовательного учреждения N _____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________;

заявление о взыскании алиментов с отца (матери) ребенка (детей) мной подавалось / не подавалось (нужное подчеркнуть);

соглашение об уплате алиментов с отцом (матерью) ребенка (детей) нотариально оформлялось / не оформлялось (нужное подчеркнуть);

другое: ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Я, члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) несем ответственность за достоверность представленных мной (нами) сведений и подтверждающих их документов в соответствии с действующим законодательством РФ, согласны на проверку данных сведений в налоговом и иных органах.

Я, члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) подтверждаем свое согласие на обработку отделом по

_________________________________________________________________________________________________

 территориальному округу управления по вопросам семьи, опеки и попечительства Администрации МО "Город Архангельск" (далее - оператор) моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (опекаемого, доверителя), включая фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной оператору с целью реализации органом местного самоуправления своих полномочий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

Я, члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) предоставляем оператору право осуществлять все действия (операции) с нашими персональными данными, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, определенных соглашениями и нормативно-правовыми актами, регламентирующими деятельность органов местного самоуправления; обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне, членам моей семьи (доверителю, членам его семьи) разъяснено право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует наши персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), прекращает предоставление нам услуги органа местного самоуправления по признанию семьи малоимущей в целях предоставления мер социальной поддержки за счет средств городского бюджета  с момента подачи заявления, а наши персональные данные подлежат уничтожению по истечению трех лет с даты отзыва согласия.

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Подписи совершеннолетних членов семьи:      

 _______________
(подпись)

_______________
(подпись)

___________________________

____________________________
(расшифровка подписи)

____________________________
(расшифровка подписи)

Дата _______________

___________
(дата)

___________
(дата)

Свидетельство малоимущей семьи
(малоимущего одиноко проживающего гражданина)
для оказания мер социальной поддержки
за счет средств городского бюджета

от ____________N________

     Настоящим свидетельством удостоверяется, что семья (одиноко проживающий гражданин):   

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата
рождения

Степень родства

1.

2.

3.

4.

5.

проживающая(-щий) по адресу: г.Архангельск, _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

признана (признан)  малоимущей (малоимущим):

   для предоставления одноразового горячего питания в муниципальном образовательном учреждении;

   для предоставления социального места в муниципальном дошкольном образовательном учреждении;

   для единовременной частичной компенсации стоимости путевок в стационарные и профильные лагеря;

   для выплаты социального пособия на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством).

Среднедушевой доход семьи  

(доход одиноко проживающего гражданина)  ______   руб.

Свидетельство действительно по "_____"____________20 ___ г.

     Начальник отдела


     М.П.".

___________________
(подпись)

____________________________
(расшифровка подписи)