Управление по вопросам семьи,

опеки и попечительства
Администрации  МО
"Город Архангельск"

Начальнику отдела  
по _____________________
территориальному округу

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, __________________________________________________________________________________,
                                                        (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу признать мою семью (моего опекаемого) малоимущей для оказания мер

социальной поддержки за счет средств городского бюджета, а именно (нужное

отметить знаком "V"):

 для предоставления одноразового горячего питания в муниципальном образовательном

 учреждении;

 для предоставления социального места в муниципальном дошкольном образовательном

 учреждении;

 для единовременной оплаты (компенсации) стоимости путевок в стационарные и

 профильные лагеря;

 для единовременной компенсации стоимости проездных документов, приобретенных для

 проезда детей по Российской Федерации до стационарных и профильных лагерей;

 для единовременной компенсации стоимости услуг лиц, сопровождающих

 организованные группы детей до места нахождения стационарных и профильных лагерей и      

 обратно;

 для выплаты социального пособия на содержание детей, находящихся под опекой

 (попечительством).

Для признания моей семьи (моего опекаемого) малоимущей сообщаю

следующую информацию:

Адрес регистрации семьи (опекаемого) по месту жительства: г.Архангельск, ______________________________________________________________________________

Организация, осуществляющая ведение регистрационного учета граждан по

месту жительства в жилом доме (нужное отметить знаком "V"):

 МУ "ИРЦ"      

 другая организация

Контактный телефон заявителя: ______________________________________

Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя*:

* при решении вопроса о признании малоимущим опекаемого, заявитель не указывается

Фамилия,     
имя, отчество
(полностью)

Дата  
рождения

Адрес регистрации (при совпадении
с адресом заявителя указывается
"Тот же")

ИНН
(при наличии)

СНИЛС застрахованного лица
в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)

Степень
родства

1.              

2.     

3.    

4.   

Сведения о доходах семьи**:
** указываются все виды доходов, полученных заявителем и каждым членом его семьи  
в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения, и их источники. При решении вопроса о признании малоимущим опекаемого указываются только его доходы

Фамилия,    
имя, отчество

Вид дохода  
(зарплата, пенсия,
пособия, компенсации и т.д.)

Источники дохода

1.              

2.            

3.            

4.             

Сообщаю, что за последние 6 месяцев (нужное подчеркнуть):

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг я и члены

моей семьи (опекаемый) получали/ не получали;

льготы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг я и члены

моей семьи (опекаемый) имели/ не имели;

доходы от реализации имущества (транспортных средств,  жилых домов,

квартир, комнат, дач, земельных участков) я и члены моей семьи (опекаемый) имели/ не имели;

социальные и имущественные налоговые вычеты получали/ не получали;

средства материнского (семейного) капитала, единовременную выплату

за счет средств материнского (семейного) капитала получали/ не получали.

Других доходов и имущества, не указанных в заявлении, я и члены
моей семьи (опекаемый) не имеем.

Я и члены моей семьи несем ответственность за достоверность

представленных мной сведений и подтверждающих их документов в

соответствии с действующим законодательством РФ, согласны на проверку

данных сведений в налоговом и иных органах.

Я и члены моей семьи подтверждаем свое согласие на обработку отделом

по _________________________________________ территориальному округу

управления по вопросам семьи, опеки и попечительства Администрации МО

"Город Архангельск" (далее - оператор) моих персональных данных и

персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, пол, дату и

место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное,

имущественное положение, паспортные данные, данные документов,

подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другую

информацию, указанную в заявлении и документах), представляемых мной

оператору с целью реализации органом местного самоуправления своих

полномочий в соответствии с действующим законодательством РФ (далее -

согласие).

Я и члены моей семьи предоставляем оператору право осуществлять все

действия (операции) с нашими персональными данными, включая: сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу

кругу лиц, определенных соглашениями и нормативно-правовыми актами,

регламентирующими деятельность органов местного самоуправления;

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в том числе

с применением средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне и членам моей семьи разъяснено право отозвать согласие путем

направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия,

а именно: оператор блокирует наши персональные данные (прекращает их

сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том

числе передачу), прекращает предоставление нам услуги органа местного

самоуправления по признанию семьи малоимущей в целях постановки на учет

и предоставления жилого помещения по договору социального найма с

момента подачи заявления, а наши персональные данные подлежат

уничтожению по истечению трех лет с даты отзыва согласия.

Подпись заявителя ____________________________  Дата _________

Подписи совершеннолетних членов семьи:                                                  
                                                   _______________     _______________________     _________
                                                         (подпись)               (расшифровка подписи)           (дата)  
                                                   _______________     _______________________     _________
                                                         (подпись)               (расшифровка подписи)           (дата)         

Свидетельство малоимущей семьи (малоимущего одиноко
проживающего гражданина) для оказания мер социальной
поддержки за счет средств городского бюджета
от ____________N________

Дано____________________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя отчество заявителя)

проживающему(ей) по адресу: г.Архангельск, __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

в том, что:

 он (она) и  члены его (ее) семьи

 его (ее) опекаемый

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

1.

2.

3.

4.

5.

признаны малоимущими:

 для предоставления одноразового горячего питания в муниципальном образовательном

 учреждении;

 для предоставления социального места в муниципальном дошкольном образовательном

 учреждении;

 для единовременной оплаты (компенсации) стоимости путевок в стационарные и

 профильные лагеря;

 для единовременной компенсации стоимости проездных документов, приобретенных для

 проезда детей по Российской Федерации до стационарных и профильных лагерей;

 для единовременной компенсации стоимости услуг лиц, сопровождающих

 организованные группы детей до места нахождения стационарных и профильных лагерей

 и обратно;

 для выплаты социального пособия на содержание детей, находящихся под опекой

 (попечительством).

Среднедушевой доход семьи  
(доход одиноко проживающего гражданина)  ______   руб.

Пороговое значение дохода     ______   руб.

Свидетельство действительно по "_____"____________20 ___ г.

Начальник отдела             ________________      _____________________

                                                   (подпись)               (расшифровка подписи)

          М.П.