Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты социальных пособий гражданам, имеющим детей и проживающим в Архангельской области (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

Руководителю государственного  казенного учреждения
 Архангельской области " Отделение социальной защиты

населения

"

от

(фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства(места прибывания) на территории

Архангельской области;

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность

(наименование )

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика)

СНИЛС

(страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации)

номер контактного телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате социальных пособий на ребенка

       Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября 2004 года N 261-33-ОЗ «О социальных пособиях гражданам, имеющим детей» (далее - областной закон) назначить (нужноеподчеркнуть):

       1) ежемесячное пособие на ребенка:
        в обычном размере;
        в увеличенном размере (на детей одиноких матерей, на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин, солдат или матросов до заключения контракта о прохождении военной службы, курсантов военных профессиональных образовательных организаций или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы);
     2) дополнительное ежемесячное пособие на второго и каждого следующего ребенка;

     3) дополнительное ежемесячное пособие на ребенка в возрасте до трех лет на обеспечение полноценным питанием.

      С настоящим заявлением обращаюсь в связи с прекращением выплаты ежемесячного пособия на ребенка в

увиличительном размере

                                                                      (да/нет)

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)

Другие сведения

1. +

2. +

3+.

(фамилия, имя, отчество другого родителя, усыновителя, опекуна, попечителя, дата рождения, адрес места жительства(пребывания)

Заявляю, что моя семья состоит из

 человек, доходы моей семьи за период

с "

"

 г. по  "

"

г. составляют:

Вид полученного дохода

Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)

Место получения дохода

1.

2.

3.

Прошу перечислять социальные пособия на ребенка

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации )

    Уведомления  о принимаемых решениях в ходе установления мне социальных пособий на ребенка в соответствии с областным законом прошу направлять:

    1)  о назначении, приостановлении выплаты, прекращении выплаты социального пособия на ребенка, о направлении запроса в иное государственногое учреждение:
     посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС- уведомления адресату):

 иными способами

     2) об отказе в назначении социального пособия на ребенка - письменной форме.
       Обязуюсь сообщить в государственное учреждение, осуществляющее выплату социального пособия на ребенка сведения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социального пособия на ребенка, приостановление или прекращение его выплаты, не позднее  10 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.
     Обязуюсь в течение последнего календарного месяца, в котором выплачивается социальное пособие на ребенка, представлять в государственное учреждение, осуществляющее выплату социального пособия на ребенка, документы, подтверждающие сведения о доходах семьи, в которой проживает ребенок, за три календарных месяца, предшествующие месяцу их представления, и документы о составе семьи.
     Мне известно, что право получать социальные пособия на ребенка имеет только один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей).
     За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

     Я,

(фамилия, имя, отчество - при наличии, родителя (усыновиетля, опекуна, попечителя)

действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого(которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах, (заполнить нужное)?
     государственноым казенным учреждением Архангельской области

" Отделение социальной защиты населения

"

(далее -  оператор), расположенный по адресу:

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

государственным автономным учреждением Архангельской области "Архангельский региональный многофункционльный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - оператор),

расположенным по адресу:

(почтовый адрес, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ " Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ " О персональных данных" в целях назначения и выплаты социальных пособий на

ребенка, предусмотренных областным законом,

                                                                                ( согласен/не согласен)

     Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
     Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем предоставления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персоналных данных.
     Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем времени согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).
     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

        г.

                           (дата)

Примечание:  Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением
                           Архангельской области " Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления
                           государственных и муниципальных услуг" заполняется, если заявитель обращается с настоящим
                           заявлением  и прилагательными к нему документами для назначения социальных пособий на
                           ребенка через данное учреждение.

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения
Архангельской области - отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист

                                             (подпись специалиста)

                              (расшифровка подписи)

Регистрационный номер N

    "

"

  20

г.

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдает заявителю)

Заявление и документы гр.

принял специалист

Регистрационный N

 "

"

   20

г.