(форма)
_________________________ КОРЕШОК К ТРЕБОВАНИЮ N ________ ________________ ТРЕБОВАНИЕ N ________
(наименование на приобретение проездного билета (наименование на приобретение проездного билета
авиационного предприятия) авиационного
предприятия)
Срок действия действительно в течение _________ дней Срок действия действительно в течение _________ дней
требования с "__" ______ года по "__" ______ года с "__" ______ года по "__" ______ года
включительно включительно
Выдано ______________________________________ Выдано ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
(наименование государственного (наименование государственного
учреждения социальной защиты учреждения социальной защиты
населения Архангельской области) населения Архангельской области)
Наименование ______________________________________ Наименование ______________________________________
категории получателя ______________________________________ категории получателя ______________________________________
мер социальной поддержки (указывается абзац, пункт, статья мер социальной (указывается абзац, пункт, статья
областного закона от 31 октября 2007 поддержки областного закона от 31 октября 2007
года N 429-21-ОЗ "О мерах социальной года N 429-21-ОЗ "О мерах социальной
поддержки жителей муниципальных поддержки жителей муниципальных
образований Архангельской области, образований Архангельской области,
где единственным видом транспорта где единственным видом транспорта
является воздушный") является воздушный")
Фамилия, имя, Фамилия, имя,
отчество (последнее - ______________________________________ отчество (последнее -______________________________________
при наличии), число, ______________________________________ при наличии), число, ______________________________________
месяц, год рождения ______________________________________ месяц, год рождения ______________________________________
Маршрут ______________________________________ Маршрут ______________________________________
Стоимость проезда _____________________ руб. ______ коп. Стоимость проезда _____________________ руб. ______ коп.
по маршруту по маршруту