(форма)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"________________________________________
_______________________________________"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области):
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район,
город, село, поселок, деревня,
проспект, улица, дом,
корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность
_________________________________________
(наименование)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи гражданина)
действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем
которого (которых) являюсь, _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность
несовершеннолетнего (серия, номер, дата выдачи,
орган, выдавший документ), указываются в соответствии
с реквизитами свидетельства о рождении
ребенка, не достигшего 14 лет, паспорта
несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет)
на обработку персональных данных, предоставленных _________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
обратившегося за предоставлением
___________________________________________________________________________
компенсации расходов по оплате проезда воздушным транспортом)
в целях назначения и выплаты компенсации расходов по оплате проезда
воздушным транспортом, предусмотренную областным законом от 31 октября 2007
года N 429-21-ОЗ "О мерах социальной поддержки жителей муниципальных
образований Архангельской области, где единственным видом транспорта
является воздушный" государственным казенным учреждением Архангельской
области "__________________________________________________________________