(форма)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"________________________________________
_______________________________________"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области):
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район,
город, село, поселок, деревня,
проспект, улица, дом,
корпус, квартира)
_________________________________________
номер контактного телефона ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации расходов по оплате проезда воздушным транспортом
Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов по оплате проезда
воздушным транспортом, предусмотренную областным законом от 31 октября 2007
года N 429-21-ОЗ "О мерах социальной поддержки жителей муниципальных
образований Архангельской области, где единственным видом транспорта
является воздушный" (далее соответственно - компенсация, областной закон
N 429-21-ОЗ) в сумме ______________________________________________,
(указать сумму цифрами)
выплату которой произвести_________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сведения о реквизитах организации почтовой связи
или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации)
Сообщаю, что отношусь к категории граждан, указанной в
пункте 2 статьи 2 областного закона N 429-21-ОЗ.
Заявляю, что моя семья состоит из _____ человек:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи | Число, месяц, год рождения | Родство | Место жительства |
Доходы мои (моей семьи) за период с "___" __________ ____ г. по "___"
__________ ____ г. составляют:
Вид полученного дохода | Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.) | Место получения дохода |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты в сумме _____
рублей _____ копеек, уплаченные на ________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
в пользу которого уплачены алименты)