к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке граждан
при возникновении у них
поствакцинальных осложнений
УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В ____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ, ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число ___________ месяц _____________________ год рождения ________________
Паспорт серия _______________ номер _______________ Дата выдачи ___________
Кем выдан _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
______________________________________ дата регистрации ___________________
Данные паспорта подтверждаю: ______________________________________________
(специалист по назначению, подпись, расшифровка)
контактный телефон: домашний ____________________ рабочий _________________
Прошу назначить мне
государственное единовременное пособие при возникновении поствакцинального
осложнения,
ежемесячную денежную компенсацию при возникновении поствакцинального
осложнения
(нужное подчеркнуть)
Ребенок ___________________________________________________________________
Ф.И.О. число, месяц, год рождения
Член семьи, умерший вследствие поствакцинального осложнения
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. число, месяц, год рождения, степень родства по отношению к заявителю