Справку заполнил _________________________________________________
Ф.И.О.
проживающий по адресу: ___________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, __________________________
(вид документа)
серия _______________________ номер ______________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Место рождения _________________
Телефоны: домашний _____________________ служебный _______________
Замещаемая должность _____________________________________________
__________________________________________________________________
1. Я соблюдаю ограничения, установленные федеральным
законодательством о государственной, муниципальной службе.
2. Мною представлена в _______________________________________
(указывается наименование налогового
органа)
"___" __________ 200__ г. декларация о доходах и имуществе,
принадлежащем мне на праве собственности.
______________
(подпись)
Сведения поданы об имуществе и обязательствах ________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
по состоянию на "___" января 200__ г. (отчетная дата).