• Текст документа
  • Статус
Недействующий

ПРАВИТЕЛЬСТВО СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 23 марта 2004 года N 46-п

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

{Утратило силу:
Постановление Правительства Ставропольского края от 01 апреля 2011 г. N 107-п, НГР: ru26000201100211}

{Изменение и Дополнение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

В соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Правительство Ставропольского края

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края согласно приложению.

2. Признать утратившим силу постановление главы администрации Ставропольского края от 09.02.95 N 44 "О внесении изменений в постановление главы администрации Ставропольского края от 27.09.94 N 343 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства Ставропольского края Пальцева Н.И.

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор

Ставропольского края

А.Л. Черногоров

1. Общие положения

УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением Правительства

Ставропольского края

23 марта 2004 г. N 46-п


1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (в редакции Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 года N 4741-1, федеральных законов от 29 мая 2002 года N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 года N 185-ФЗ), в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ), Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в редакции федеральных законов от 31 декабря 1997 г. N 157-ФЗ, от 20 ноября 1999 г. N 204-ФЗ, от 21 марта 2002 года N 31-ФЗ, от 25 апреля 2002 года N 41-ФЗ, от 8 декабря 2003 года N 169-ФЗ, от 10 декабря 2003 года N 172-ФЗ, от 20 июля 2004 года N 67-ФЗ, с изменениями, внесенными Федеральным законом от 21 июня 2004 года N 57-ФЗ); Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года (с дополнениями и изменениями, внесенными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 24 ноября 2004 г. N 74, зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 6 декабря 2004 года).

{Изменение :

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

1.2. Правила устанавливают общие требования к организации обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.

1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Ставропольского края Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи, разработанной и утверждённой в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики, нормативное и правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития (далее - Перечень). {Дополнение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В случае отсутствия на территории страхователя страховой медицинской организации функции страховщика выполняет Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС).

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и СКФОМС.

2. Взаимоотношения СКФОМС со страхователями


2.1. СКФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 05.08.2000 N 118-ФЗ и от 24.03.2001 N 33-ФЗ).

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти Ставропольского края. {Изменение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в СКФОМС уплачиваются органами исполнительной власти Ставропольского края и органами местного самоуправления муниципальных образований Ставропольского края за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах на финансовый год.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. СКФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края в соответствии с Законом Российской Федерации " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает СКФОМС. {Дополнение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации


3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами независимо от формы собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. {Изменение и дополнение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. Выбор страховой медицинской организации, осуществляющей страхование неработающих граждан, определяется страхователем путем проведения открытого конкурса.

3.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" правоотношения по обязательному медицинскому страхованию возникают у работающих граждан с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах

3.5. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения СКФОМС и страховых медицинских организаций


4.1. СКФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора, заключенного СКФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. N 2756 .

СКФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор СКФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (в редакции, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования 24 ноября 2004 г. N 74). {Изменение и дополнение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

СКФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической но-

мощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;

заключенных договоров с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем. {Изменение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в СКФОМС за субвенциями в порядке, установленном СКФОМС.

При установлении экспертами СКФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) СКФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края, в пределах переданных им полномочий, отвечают перед СКФОМС за соблюдение настоящих Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от СКФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию СКФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций (филиалов) по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. {Изменение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

4.5. СКФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором, заключенным со страховой медицинской организацией, финансировать ее.

СКФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и информирует Правительство Ставропольского края и прокуратуру Ставропольского края, одновременно уведомив страхователя о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование СКФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевьми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления СКФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) СКФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от СКФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным СКФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от СКФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных СКФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию. {Изменение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

4.7. СКФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий -двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

4.8. СКФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4.9.1. В запасной резерв направляются средства предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. {Изменение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.9.2. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. {Изменение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются СКФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора СКФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает СКФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора СКФОМС со страховой медицинской организацией.

4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. СКФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией СКФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.15. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между СКФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются в соответствии с договором, на основании которого страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем.

СКФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

Полученные от СКФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

В случае прекращения, в том числе досрочного, договора СКФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней воз-

вращает СКФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора СКФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. {Дополнение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций


5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения независимо от формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и аккредитованные в установленном порядке.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией или СКФОМС строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия".

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре. {Дополнение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет СКФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией или СКФОМС и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке. {Изменение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация и СКФОМС осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. {Изменение:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных


6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

СКФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в СКФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. Выбор медицинского учреждения и врача застрахованным осуществляется в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

6.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Приложение

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Российской Федерации

на территории Ставропольского края

{Утратило силу:

Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}

    Город _____________________         "__" _________________  г.

Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования

в лице __________________________________________________________,

                       (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании Положения о территориальном фонде ОМС,

именуемый в дальнейшем "Фонд", и

_________________________________________________________________,

         (наименование страховой медицинской организации)

действующая (ий) на основании лицензии,

выданной _______________________________________________________ ,

в лице _________________________________________________________ ,

                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании  Устава,  именуемая  (ый)  в  дальнейшем

"Страховщик",    в    соответствии   с   Правилами   обязательного

медицинского   страхования   граждан   Российской   Федерации   на

территории   Ставропольского  края,  утвержденными  постановлением

Правительства Ставропольского края

от _______________________________________ N ____________

(далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон


1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам _____ числа каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц, при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий ______ (период).

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение ____ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ___ числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет ___% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику ___% недостающих средств.

4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного

медицинского страхования и в течение __ дней доводит их до сведения Страховщика.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ____ дней после их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

средства на оплату медицинской помощи;

запасной резерв в размере ____% полученных средств, но не более ___ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ___% полученных средств, но не более ___ дневного запаса;

средства на ведение дела в размере __% полученных средств;

фонд оплаты труда в размере __% средств на ведение дела.

12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора.

Плановые проверки проводятся Фондом _____ (период).

13. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ______.

14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее ________ (срок) после его окончания.

II. Ответственность сторон


18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5, 8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме ____ минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере _____.

21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ___% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере __% объема перерасходованных финансовых средств.

23. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме ____ минимальных размеров оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

.

III Срок действия Договора и порядок его прекращения


25. Срок действия настоящего Договора с "_" ______ 200_ г. по 31.12.200_г.

26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за __ дней до конца срока.

27. Настоящий Договор прекращается в случаях:

истечения срока действия Договора;

ликвидации одной из сторон;

принятия судом решения о признании Договора недействительным.

28. Договор может быть прекращен досрочно:

по соглашению сторон, оформленному письменно;

по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия


29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик: Фонд:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

М.П. М.П.

" " 200_- г. " " 200_ г.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Название документа: ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Номер документа: 46-п

Вид документа: Постановление Правительства Ставропольского края

Принявший орган: Правительство Ставропольского края

Статус: Недействующий

Опубликован: газета "Ставропольская правда" N 70 (23203) от 01.04.2004; газета "Ставропольская правда" N 34-35 от 18.02.2005; "Сборник законов и других правовых актов Ставропольского края" N 6 (156), ст. 4369 от 30.03.2005
Дата принятия: 23 марта 2004

Дата редакции: 07 февраля 2005