ПРАВИТЕЛЬСТВО СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 марта 2004 года N 46-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
{Утратило силу:
Постановление Правительства Ставропольского края от 01 апреля 2011 г. N 107-п, НГР: ru26000201100211}
{Изменение и Дополнение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
В соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Правительство Ставропольского края
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края согласно приложению.
3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства Ставропольского края Пальцева Н.И.
4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
Губернатор
Ставропольского края
А.Л. Черногоров
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Ставропольского края
23 марта 2004 г. N 46-п
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (в редакции Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 года N 4741-1, федеральных законов от 29 мая 2002 года N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 года N 185-ФЗ), в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ), Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в редакции федеральных законов от 31 декабря 1997 г. N 157-ФЗ, от 20 ноября 1999 г. N 204-ФЗ, от 21 марта 2002 года N 31-ФЗ, от 25 апреля 2002 года N 41-ФЗ, от 8 декабря 2003 года N 169-ФЗ, от 10 декабря 2003 года N 172-ФЗ, от 20 июля 2004 года N 67-ФЗ, с изменениями, внесенными Федеральным законом от 21 июня 2004 года N 57-ФЗ); Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года (с дополнениями и изменениями, внесенными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 24 ноября 2004 г. N 74, зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 6 декабря 2004 года).
{Изменение :
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
1.2. Правила устанавливают общие требования к организации обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.
1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Ставропольского края Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи, разработанной и утверждённой в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики, нормативное и правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития (далее - Перечень). {Дополнение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
В случае отсутствия на территории страхователя страховой медицинской организации функции страховщика выполняет Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС).
1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и СКФОМС.
2. Взаимоотношения СКФОМС со страхователями
2.1. СКФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 05.08.2000 N 118-ФЗ и от 24.03.2001 N 33-ФЗ).
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти Ставропольского края. {Изменение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в СКФОМС уплачиваются органами исполнительной власти Ставропольского края и органами местного самоуправления муниципальных образований Ставропольского края за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах на финансовый год.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
2.4. СКФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края в соответствии с Законом Российской Федерации " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает СКФОМС. {Дополнение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами независимо от формы собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. {Изменение и дополнение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. Выбор страховой медицинской организации, осуществляющей страхование неработающих граждан, определяется страхователем путем проведения открытого конкурса.
3.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" правоотношения по обязательному медицинскому страхованию возникают у работающих граждан с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах
3.5. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения СКФОМС и страховых медицинских организаций
4.1. СКФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора, заключенного СКФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. N 2756 .
СКФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор СКФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (в редакции, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования 24 ноября 2004 г. N 74). {Изменение и дополнение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
СКФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической но-
мощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем. {Изменение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в СКФОМС за субвенциями в порядке, установленном СКФОМС.
При установлении экспертами СКФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) СКФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края, в пределах переданных им полномочий, отвечают перед СКФОМС за соблюдение настоящих Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от СКФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию СКФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций (филиалов) по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. {Изменение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
4.5. СКФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором, заключенным со страховой медицинской организацией, финансировать ее.
СКФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и информирует Правительство Ставропольского края и прокуратуру Ставропольского края, одновременно уведомив страхователя о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование СКФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевьми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления СКФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) СКФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от СКФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным СКФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от СКФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных СКФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию. {Изменение:
Постановление Правительства Ставропольского края от 07 февраля 2005 г. N 15-п, НГР: ru 26000200500015}
4.7. СКФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий -двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.
4.8. СКФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
