ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланию
Я,______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Гражданство______________ Паспорт: серия_____________ N ____________
кем и когда выдан
Адрес (по месту регистрации)____________
Адрес (фактический)______________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребёнка для
- оформления усыновления (удочерения)
- оформления опеки (попечительства)
- создания приёмной семьи Пожелания по подбору ребёнка:
возраст ________________________________________________
пол
цвет глаз_______________________________________________
цвет волос______________________________________________
ИНЫе ПОЖелаНИЯ (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребёнка и др.)
Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребёнка
(подпись, дата)
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,