к Административному регламенту
департамента дорожного хозяйства и транспорта
администрации Магаданской области
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О согласовании прокладки (переустройства) инженерных коммуникаций в границах придорожных полос автомобильных дорог общего пользования регионального (межмуниципального) значения Магаданской области
Начальнику департамента
дорожного хозяйства и транспорта
администрации Магаданской области
____________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма и наименование юридического лица,
почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать прокладку (переустройство) _____________________________________________________________________________________
(указать наименование коммуникаций)
в границах придорожной полосы на участке с км ___+____ до км ___+____ автомобильной дороги общего пользования регионального (межмуниципального) значения Магаданской области ____________________________________________________________________________________,
(наименование автомобильной дороги)
проходящей по территории _____________________________________________________________
(наименование муниципальных образований Магаданской области)
в соответствии с выданными техническими условиями и проектной документацией.
Приложения: __________________________________________
(указать наименование и количество прилагаемых документов)
Подпись заявителя
Дата