к Административному регламенту
департамента дорожного хозяйства и транспорта
администрации Магаданской области
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ
Начальнику департамента
дорожного хозяйства и транспорта
администрации Магаданской области
____________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма и наименование юридического лица,
почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать технические условия на прокладку (переустройство) _____________________________________________________________________________________
(указать наименование коммуникаций)
в границах придорожной полосы на участке с км ___+____ до км ___+____ автомобильной дороги общего пользования регионального (межмуниципального значения) Магаданской области ________________________________________________________________________,
(наименование автомобильной дороги)
проходящей по территории ____________________________________________________________.
(наименование муниципальных образований Магаданской области)
Приложения: __________________________________________
(указать наименование и количество прилагаемых документов)
Подпись заявителя
Дата