Заявитель_________________________________________________________
__________________________________________________________________
( полное наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
__________________________________________________________________
уведомляет об утрате лицензии на розничную продажу алкогольной продукции:
серия _______, N _________________, регистрационный номер _____
и просит выдать лицензию взамен утраченной.
__________ _____________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________
(дата)
М.П. N _________________________________
от ________________________________