(государственный регистрационный номер записи о создании юрид. лица)
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
просит предоставить лицензию на осуществление____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности, который заявитель намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Объект(ы):
(адреса мест осуществления деятельности)
Опись представленных документов на ______листах в ______экземплярах прилагается.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.
Руководитель______________________________ ____________ _________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
Регистрационный N __________________ от "_____"____________________20___г.
Телефон/факс/E-mail для контактов:75-65-29 / 56-03-78 / priroda@vologda.ru
*Заявление представляется в 2-х экземплярах, один из которых после регистрации возвращается
заявителю
Приложение N 2
к приказу Департамента природных ресурсов и
охраны окружающей среды Вологодской области
от ___14.03.2012 г. N 90__
Начальнику Департамента природных
ресурсов и охраны окружающей
среды Вологодской области
_________________________________