N | Уровень, ступень образования , вид | Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических | Фактический адрес учебных кабинетов и объектов | Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, | Реквизиты и |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | Уровень, ступень образования, вид | ||||
Предметы, дисциплины (модули): | |||||
2. | Уровень, ступень образования, вид | ||||
Предметы, дисциплины (модули): | |||||
Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования, образовательных программ дополнительного образования детей раздел 3 не заполняется.
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
________________________________ _______ ______________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.