Образец
В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты
________________________________________
населения)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
данные,
________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
Прошу предоставить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
______________________________________ телефон: __________________________,
данные паспорта
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг.
Прошу перечислить компенсацию в:
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__"____________ 201_ г. ____________________________
(подпись заявителя)
"__"____________ 201_ года N _______ регистрации ____________________________
(подпись специалиста)