Образец
В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты
________________________________________
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________, телефон: ____________________________,
данные паспорта
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
прошу предоставить мне, мне на моего ребенка ______________________________
(Ф.И.О. ребенка)
компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг.
Количество членов семьи _____
Прошу перечислить компенсационную выплату в:
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__"____________ 201_ г. ____________________________
(подпись заявителя)
"__"____________ 201_ года N _______ регистрации ____________________________
(подпись специалиста)