Прошу предоставить путевку________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
на постоянное, дневное, 5-дневное проживание (нужное подчеркнуть)
в детский дом-интернат для умственно отсталых детей, т.к. он (она) по состоянию здоровья нуждается в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен (а).
Дата заполнения
Подпись заявителя
Сведения по паспорту проверил________________________________
Заявление зарегистрировано "____"____ 20 __ г. под N
Специалист ______________________
Заключение руководителя органа социальной защиты населения:____________________
(ФИО)
нуждается в определении в детский дом-интернат для умственно отсталых детей
М.П. __________________ Подпись
_____________________________________________________________________