Образец
В _______________________________________
(наименование органа социальной защиты
_________________________________________
населения)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
_________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
дополнительную ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца в
соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ
"О дополнительном материальном обеспечении граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных
испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).
Прошу перечислить компенсацию в _______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)
"__"__________ 201_ г. _______________________
(подпись представителя)
"__"__________ 201_ г. _______________________
(подпись специалиста)