ЗАЯВЛЕНИЕ на выделение средств на частичную оплату стоимости путевки от "__"___________ 20__ года
Прошу выделить средства на оплату части стоимости путевки в организацию
отдыха детей и их оздоровления для ребенка (детей) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей)
в связи с тем, что ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации, в которой находится ребенок
(дети)
Заявляю, что за последние три месяца денежный доход семьи, состоящей из
____ человек, составил _____ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в виде
товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.
Сведения о составе семьи
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Степень родства | Адрес фактического проживания |
Об обязанности в случае отказа осуществить частичную оплату стоимости
путевки не позднее чем за 15 дней до начала смены письменно уведомить орган
социальной защиты населения об отказе от частичной оплаты стоимости путевки
мне разъяснено.
"__"____________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись заявителя, представителя заявителя)
"__"____________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись специалиста)
________________
<*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.