Недействующий

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПОЛНОЙ ИЛИ ЧАСТИЧНОЙ ОПЛАТЕ СТОИМОСТИ ПУТЕВОК ДЛЯ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, В ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ (с изменениями на: 05.02.2015)

Приложение 4
к Административному регламенту

Образец

     В ___________________

     _
     (наименование органа социальной защиты
     населения)

     от
     (фамилия, имя, отчество заявителя/
     представителя заявителя)

     ___
     (паспортные данные)

     _
     (адрес)

     _____________________
     (<*> реквизиты документа, подтверждающего
     полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ на частичную оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления от "__"____________ 20__ года

     Прошу произвести оплату части стоимости путевки в организацию отдыха
     детей и их оздоровления исходя из 90% расчетной стоимости путевки,
     рассчитанной в соответствии с постановлением Правительства области от
     ___________ N ______, путем перечисления на расчетный счет ________________

     ___________________________________________________________________________
     (наименование организации отдыха детей и их оздоровления и реквизиты)

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________
     средств в размере _________________ руб.

     Полная стоимость путевки составляет _____________ руб., из них оплачено

     _____________ руб.

     Продолжительность смены - ___ дней, начало смены - "__"________ 20__ г.

     "__"____________ 20__ г. ____________________________________________

     дата подачи заявки    (подпись заявителя, представителя заявителя)

     "__"____________ 20__ г. ____________________________________________

     дата подачи заявки               (подпись специалиста)

________________

<*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.