_____________________ ___________________
(место составления акта проверки) (дата составления акта проверки)
___________________________________________________________________
(основание назначения внеплановой проверки; номер и дата приказа о проведении проверки; фамилии, инициалы и должности руководителя и всех членов инспекции; тема внеплановой проверки; наименование проверенной организации; проверяемый период)
Проверка начата: ________________
(дата начала проверки)
окончена: _________________
(дата окончания проверки)