Образец
Кому: начальнику Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество начальника Департамента)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________________
(должность заявителя)
Паспорт: ______________ N ______________________
(серия)
_____________________________ __________________
(кем выдан) (дата выдачи)
________________________________________________
(дата рождения)
Домашний адрес: ________________________________
________________________________________________
Телефон: _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом области от 19 декабря 2003 года N 978-ОЗ
"О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности глав администраций районов
области, городов Вологды и Череповца" (с последующими изменениями) прошу
установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с
Федеральными законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или)
"О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" или
__________________________________________________________________________.
(вид пенсии)
Пенсию получаю в __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего пенсию)
Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию на мой счет
N _______________________________________________________________ (20 цифр)
в кредитной организации ______________________________________________.
При поступлении на работу, изменении размера пенсии в индивидуальном
порядке, переезде за пределы Вологодской области на постоянное место
жительства, установлении доплаты к пенсии либо иной постоянной социальной
выплаты, предусмотренной федеральным, областным законодательством,
нормативными актами органов местного самоуправления муниципальных
образований области, назначении пенсии по иным федеральным законам, кроме
законов "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", "О государственном
пенсионном обеспечении в Российской Федерации" или Закона Российской
Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу
в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах
по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей", или
нахождении в местах лишения свободы по приговору суда обязуюсь сообщить об
этом органу, выплачивающему ежемесячную доплату к пенсии.
"__"___________ 20__ года ________________ (подпись)