Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласовании департаментом здравоохранения Вологодской области с органами прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя


1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008 года, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _________________________________________________________________ ,

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

__________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" _____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _______________________________________________________________

(копия приказа департамента здравоохранения Вологодской области о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

______________________________ ____________ _____________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ____________________"

"Приложение  3 к Административному регламенту



________________________ "__"____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)