Наименование организации (индивидуального предпринимателя)_________________
Адрес юридический: Адрес фактический :_____________________________
Свидетельство о регистрации, дата начала деятельности Руководитель организации:
телефон:_______________________________________
Главный бухгалтер:
телефон:_____________________________________
Ответственный за природопользование:
телефон:____________________________________
ИНН организации: _______________________________КПП
Расчетный счет:________________________________________
Банк:_______________________________________________
БИК:
Кор.счет:___________________________________________
Коды: ОКПО____________ ОКОНХ______________ ОКАТО_____
Наличие разрешающей нормативно-технической документации:
Разрешение на выброс от N________________________________
Том ПДВ N
Разрешение на сбросы от_____________ N________________
Том ПДС N______________________________________________
Лимит размещения отходов от______________ N____________
Проект лимитов размещения отходов N___________________ от
За какой последний период начислена и уплачена плата за негативное воздействие на окружающую среду____________________
Задолженность по внесению платы на "_____"___________200_г.
Составляет______________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных в анкете подтверждаю:
Руководитель организации: Главный бухгалтер:
МП
Приложение N 2