(в ред. Постановлений Законодательного Собрания Челябинской области от 24.12.2015 N 221, от 28.04.2016 N 397, от 26.10.2017 N 1108, от 31.08.2017 N 1039)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению премией Законодательного Собрания
Челябинской области в сфере молодежной политики
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Место работы (учебы) _______________________________________________
4. Должность __________________________________________________________
5. Образование Специальность по диплому _______________________________
6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _____________________
7. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания,
государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ______
8. Участие в работе представительных органов __________________________
9. Адрес фактического места проживания, контактные телефоны ___________
___________________________________________________________________________
Биографические данные, данные о трудовой деятельности, учебе,
образовании кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, и
иным документам, подтверждающим указанные данные.
Руководитель органа (общественного объединения), представившего
(выдвинувшего) кандидата
__________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Место печати "____" _________ 20___ г.