ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 23 декабря 2013 года N 23-р
О внесении изменений в распоряжение департамента от 28.06.2012 N 11-р
(с изменениями на 2 июля 2021 года)
(в ред. распоряжения Департамента социального развития Тюменской области от 02.07.2021 N 19-р)
В соответствии с постановлениями Правительства Тюменской области от 30.01.2012 N 31-п "О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций при осуществлении регионального государственного контроля (надзора), муниципальных функций при осуществлении муниципального контроля и административных регламентов предоставления государственных услуг", от 02.12.2013 N 523-п "О внесении изменений в постановление от 15.12.2004 N 184-пк" в распоряжение департамента социального развития Тюменской области от 28.06.2012 N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов" внести следующие изменения:
1. Утратил силу. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 02.07.2021 N 19-р.
2. В приложении N 3:
2.1. приложение N 2 к административному регламенту предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по оказанию адресной социальной помощи по выходу на самообеспечение изложить в новой редакции согласно приложению N 2 к настоящему распоряжению.
Первый заместитель директора
В.А.ИВАНОВА
Приложение N 1
к распоряжению
от 23.12.2013 N 23-р
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию адресной социальной помощи
в виде социального пособия
ЗАЯВЛЕНИЕ
Утратило силу. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 02.07.2021 N 19-р.
Приложение N 2
к распоряжению
от 23.12.2013 N 23-р
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию адресной социальной помощи
по выходу на самообеспечение
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _______________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________ серия _______
номер ___________ кем выдан документ ______________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) __
___________________________________________________________________________
Телефон ____________________ Электронный адрес ________________________
Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах,
совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении _______________
___________________________________________________________________________
(администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,
адрес их местонахождения)
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе
социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на
самообеспечение.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и
заключение социального контракта:
1. ___________________________________ ______________________ (подпись)
2. ___________________________________ ______________________ (подпись)
3. ___________________________________ ______________________ (подпись)
Прошу выплатить адресную социальную помощь через ______________________
___________________________________________________________________________
(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК,
N счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложной
информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим
подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой ложной
информации может быть поводом для отказа в социальной помощи моей семье
(мне). Против проверки предоставленных мною сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Дата ________________ Подпись заявителя ___________________
Заявление гражданина __________________________________________________
с приложением документов ______________________________________________
принято "____" ___________ 2012 года и зарегистрировано под N _________
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ____ л. принято "___" __________ 20___ года
и зарегистрировано под N ______________________________________________
________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ___________________________________________________
