(в редакции Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 26.10.2015 N 108-мпр)
Регистрационный номер: ___________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N лицензии __________________ от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N лицензии __________________ от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) | |
5. | Почтовый адрес соискателя лицензии (указать почтовый индекс) | |
6. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ________ N ____________ Адрес ____________________________ |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ________ N ____________ Адрес ____________________________ |
10. | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. | |
11. | Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемого вида деятельности, с указанием даты фактического прекращения | |
12. | Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты | |
13. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
________________
<*> Нужное указать.
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__ "_____________ 20__ г. ______________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").