Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ (с изменениями на: 11.03.2016)






Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года N 75-мпр

  

(в редакции Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 06.11.2015 N 112-мпр)


     Регистрационный номер: ________________________ от "__" __________ 20___ г.
     (заполняется лицензирующим органом)
     В министерство здравоохранения
     Иркутской области


ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

Регистрационный N лицензии __________________ от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*>   изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом

лицензируемого   вида   деятельности   при   фактически   неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)

5.

Почтовый адрес юридического лица (указать почтовый индекс)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

________________ (орган, выдавший документ)


Дата выдачи
_______________
Бланк: серия
______________
N ____________
Адрес ___________

Выдан

__________________ (орган, выдавший документ)


Дата выдачи
_______________
Бланк: серия
_______________
N _____________
Адрес _____________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан
_____________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________
Бланк: серия ________________
N _________________________
Адрес _________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______
Бланк: серия
_________________
N ______________
Адрес ____________

Выдан ___________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______
Бланк: серия
_________________
N ______________
Адрес ____________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_______________________________
(орган, принявший решение)


Реквизиты документа ___________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(Сведения о лицензиате)

______________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)


_______________
(указать ранее выполнявшиеся работы и услуги)

(Новые сведения о лицензиате)

_________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)


__________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

12.

Номер телефона (с указанием телефонного кода)

13.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично.

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)


II. В связи с:

<*>   изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

<*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

<*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*>  прекращением  деятельности  выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности