___________________________________________________________________________
N ______________
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
проверка в отношении:
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки: продолжительность от
"__" ___________ 20___ г. с _____ час. _____ мин. до ___ час. ____ мин. ___
"__" ___________ 20___ г. с _____ час. _____ мин. до ___ час. ____ мин. ___
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)