(в редакции Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 06.11.2015 N 112-мпр)
Министерство здравоохранения Иркутской области
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
_________________________ "___" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)