Учреждение, в котором произошел случай материнской смерти ______...........______
_______________________________________________________________.._________
Ф.И.О._______________________________________________Возраст___.__________
N истории болезни ( родов), наименование отделения __________________________
Дата поступления______________________дата родоразрешения___________________
(час, число, месяц, год) (час, число, месяц, год)
Образование___________________Семейное положение_____________________________
Вредные привычки_____________________________________________________________
Профессиональные вредности____________________________________________________
Место проживания_____________________________________________________________
(город, район, города: область, село)
Наименование женской консультации, где наблюдалось беременная ___________________
(регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)
N карты амбулаторного наблюдения _____________________________________________
Оценка по степени риска________________________________________________________
(проведена по какой патологии, не проведена)
Ф.И.О. акушера -гинеколога наблюдавшего беременную в условиях женской консультации
_______________________ стаж работы _________ квалификац. категор.________________
Качество наблюдения в женской консультации______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Паритет: число родов ____________________________________________________________
( по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)
искусственных абортов_________________________________________________
самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки___________________
________________ поздние сроки_________________________________________