1. Фамилия, имя, отчество ребенка___________________________________
_________________________________________________________________
2. Место постоянного жительства (по прописке матери) __________________
3. Район расположения учреждения __________________________________
4. Название учреждения ____________________________________________
5.Место смерти ребенка_____________________________________________
6. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре да, нет
7. Пол умершего (мертворожденного) м, ж
8. Дата рождения (час для новорожденного) ____________________________
9. Вес при рождении ________________________________________________
10. Дата, час смерти ________________________________________________
11. Причина смерти ________________________________________________
12. Диагноз клинический ____________________________________________
13. Дата передачи информации ______________________________________
14. Подпись лица, передающего информацию __________________________
УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 16.08.2012 N 110П