Учреждение, в котором произошел случай перинатальной смертности ________________
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О._______________________________________________Возраст__________________
N истории родов, наименование отделения ________________________________________
Дата поступления______________________дата родоразрешения___________________
(час, число, месяц, год) (час, число, месяц, год)
Наименование женской консультации, где наблюдалось беременная ___________________
______________________________________________________________________________
(регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)
N карты амбулаторного наблюдения _____________________________________________
Оценка по степени риска________________________________________________________
(проведена по какой патологии, не проведена)
Место проживания_____________________________________________________________
(город, район, города: область, село)
Ф.И.О. акушера -гинеколога наблюдавшего беременную в условиях женской консультации
_______________________ стаж работы _________ квалификац. категор.________________
Профессии: мать_______ отец__________ возраст отца____ проф. вредности___________
______________________________________________________________________________
(указать какие, стаж работы на вредном производстве)
Вредные привычки матери___________________ отца _______________________________
(курение, алкоголь, наркотики, токсикомания, как долго)
Паритет: число родов __________________________________________________________
( по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)
искусственных абортов_________________________________________________
самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки___________________
________________ поздние сроки_________________________________________
криминальные вмешательства_________________________________________
Антропометрические данные беременной при взятии на учете- вес________ рост_________