МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 27 марта 2013 года N 41-мпр
О ФОРМЕ ЗАЯВКИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
(в редакции Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 N 16-мпр)
В соответствии с пунктом 6 Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета, установленного постановлением Правительства Иркутской области от 6 ноября 2012 года N 614-пп "Об установлении Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:
(в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 N 16-мпр)
1. Утвердить форму заявки медицинских организаций для включения в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета (прилагается).
(п. 1 в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 N 16-мпр)
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр
Н.Г.КОРНИЛОВ
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 27 марта 2013 года
N 41-мпр
(в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 N 16-мпр)
Министру здравоохранения Иркутской области ________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)
руководителя ______________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
зарегистрированной по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного
медицинского страхования, за счет средств областного бюджета
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 |
Я, ________________________________________________________________________
предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной)
информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных,
влияющих на принятие решения комиссией по формированию перечня медицинских
организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не
включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за
счет средств областного бюджета. Даю свое согласие на проверки
достоверности представленной мной информации.
________________________________/_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" _________________ 20___ г.
