• Текст документа
  • Статус
Действующий

 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 27 марта 2013 года N 41-мпр

О ФОРМЕ ЗАЯВКИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

(в редакции Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 N 16-мпр)

В соответствии с пунктом 6 Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета, установленного постановлением Правительства Иркутской области от 6 ноября 2012 года N 614-пп "Об установлении Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 N 16-мпр)

1. Утвердить форму заявки медицинских организаций для включения в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета (прилагается).

(п. 1 в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 N 16-мпр)

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.

Министр
Н.Г.КОРНИЛОВ

Приложение. ЗАЯВЛЕНИЕ






Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 27 марта 2013 года
N 41-мпр

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 N 16-мпр)


Министру здравоохранения Иркутской области ________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)
руководителя ______________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
зарегистрированной по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить ________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную

медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного

медицинского страхования, за счет средств областного бюджета

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

2


Я, ________________________________________________________________________

предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной)

информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных,

влияющих на принятие решения комиссией по формированию перечня медицинских

организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не

включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за

счет средств областного бюджета. Даю свое согласие на проверки

достоверности представленной мной информации.

________________________________/_______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

"___" _________________ 20___ г.

О ФОРМЕ ЗАЯВКИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА (с изменениями на: 12.03.2015)

Название документа: О ФОРМЕ ЗАЯВКИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА (с изменениями на: 12.03.2015)

Номер документа: 41-мпр

Вид документа: Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области

Принявший орган: Министерство здравоохранения Иркутской области

Статус: Действующий

Опубликован: Областная N 38 (1059) от 10.04.2013
Дата принятия: 27 марта 2013

Дата редакции: 12 марта 2015