• Текст документа
  • Статус
Недействующий

УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАТИЗАЦИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

ПРИКАЗ

от 18 февраля 2013 года N 3-п

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

Утратил силу - Приказом Управления информатизации Республики Адыгея от 18.03.203 г. N 11-п, НГР:RU01000201300176

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", приказываю:

1. Утвердить форму заявления об отказе от получения универсальной электронной карты (Приложение).

2. Уполномоченной организации Республике Адыгея по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальной электронной карты - государственному бюджетному учреждению Республики Адыгея "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" принимать заявления об отказе от получения универсальной электронной карты в соответствии с утвержденной формой заявления.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Управления информатизации Республики Адыгея.

4. Приказ вступает в силу со дня его подписания.

Начальник Управления

И.М. Напсо

Приложение. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

Приложение


Утверждено

приказом Управления информатизации

Республики Адыгея

от "__"_________2013 г. N ________

Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты


В уполномоченную организацию Республики Адыгея по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальной электронной карты - государственное бюджетное учреждение Республики Адыгея "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

ФИО______________________________________________________________

1. Дата рождения: "___"______________________г.

2. Место рождения_________________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

3. Адрес места жительства (регистрации)______________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

4. Адрес фактического пребывания___________________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Сведения о гражданстве заявителя__________________________________________________________

(гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

6. Документ, удостоверяющий личность_______________________________________

серия________N _____________выдан "____" __________________года________________

_____________________________________________________________________________

(кем выдан)

7.СНИЛС__________________________________________________________

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

8. Телефон контактный/телефон мобильный____________________________________

9. Электронная почта (при наличии)__________________________________________

10. Сведения о представителе Заявителя________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

__________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

__________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон)

__________________________________________________________________

(подпись законного представителя (для физических лиц)

11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты _______________________(да/нет)_________________________(дата заявления о выдаче)

12. Получали ли ранее универсальную электронную карту ________ (да/нет), сведения о ранее выданной универсальной электронной карте ________________________________

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

________________________ ____________________________

дата заполнения личная подпись

Заполняется лицом, принявшим заявление:

ФИО ответственного сотрудника

Должность

Адрес приема заявления

Дата приема заявления

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

Название документа: ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

Номер документа: 3-п

Вид документа: Приказ Управления информатизации Республики Адыгея

Принявший орган: Управление информатизации Республики Адыгея

Статус: Недействующий

Опубликован: РЕСПУБЛИКАНСКАЯ ГАЗЕТА "СОВЕТСКАЯ АДЫГЕЯ" N 41 (21128) от 05.03.2013
Дата принятия: 18 февраля 2013

Дата редакции: 18 февраля 2013