Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

     Приложение N 3
     к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации на питание беременным
женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет в Костромской области
     В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

     по _____________
     муниципальному району
     (городскому округу)

     от _

     _
     место жительства
     (место пребывания,
     фактического проживания):

     _
     (нужное подчеркнуть)

     _

     _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию как беременной женщине или кормящей матери, или на ребенка до 3-х лет (нужное подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность:

вид _______________ серия, номер _______________ дата выдачи _________________

выдан ____________________________________________________________________

Перечень документов:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ____________________

_________________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер счета):

Обязуюсь извещать органы социальной защиты населения, опеки и попечительства о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на получение денежной компенсации, в течение 14 дней с момента наступления этих обстоятельств.

Уведомление о назначении ежемесячной денежной компенсации/об отказе в назначении ежемесячной денежной компенсации прошу выслать по адресу:

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
Документ, удостоверяющий личность: вид___________________ серия, номер ______________ дата выдачи __________________________
выдан ___________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)_______________________________________________
__________________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________________________
полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата Подпись

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_______________ _____________________________ ____________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________________ _______________________