------------------------- В департамент предпринимательства и
|Регистрационный N ____ | потребительского рынка Тульской области
|от "___" _______ 200_ г.| от соискателя лицензии (наименование) _________
| | ______________________________________________,
|Зарегистрировано: | имеющего место нахождения _____________________
| ______________________ | _______________________________________________
| подпись | и контактный адрес: ___________________________
| (____________________) | ИНН _______________, ОГРН _____________________
| расшифровка подписи | СОНО _______________, тел. ___________________,
| специалиста | р/с N ______________________ в ________________
L------------------------- к/с _______________________ БИК _______________